De invoering van het zorgclustermodel; wordt het boksen of dansen?

Vanaf 2020 géén dbc en dbbc meer. Tenminste, dat is het plan. De specialistische ggz en forensische zorg hebben de eerste stappen gezet naar een ingrijpende transitie van db(b)c naar zorgclusters. De NZa heeft verschillende ggz- en forensische zorginstellingen verplicht om per 1 januari 2018 deel te nemen aan de tweede pilotfase van de invoering van het zorgclustermodel. Wat betekent dit voor de deelnemende organisaties?

 

What’s new?

Al tien jaar lang werken de specialistische ggz en forensische zorg met de welbekende diagnose-behandel-combinaties. Geruime tijd heeft deze financieringsvorm als trouwe soldaat gefunctioneerd in het registreren en financieren van zorg. Echter, de toenemende complexiteit van de zorgvraag resulteert in een groter wordende discrepantie tussen geregistreerde/gefinancierde zorg en daadwerkelijk geleverde zorg die aansluit op de zorgbehoefte van de patiënt. Met andere woorden; de zorgvraag van een patiënt blijkt lastig te vertalen in een declarabel zorgproduct.

De NZa schuift daarom het zorgclustermodel naar voren, per 2020 definitief maar al sinds 2016 in de testfase. Gezien het teleurstellende aantal vrijwillige aanmeldingen vanuit ggz- en forensische zorginstellingen heeft de NZa in de laatste week van oktober dit jaar een aantal instellingen verplicht om per 1 januari 2018 deel te nemen aan de tweede pilot-fase. De ggz en forensische zorginstellingen hebben al te maken met hoge administratieve lasten, waardoor het de vraag is hoe dit er in de praktijk uit gaat zien.

 

Van diagnose naar zorgvraag

Psychologen en psychiaters pleiten al geruime tijd om de diagnose los te koppelen van de vergoeding. Niet de diagnose maar de zorgvraag dient centraal te staan in elk aspect van geleverde-, geregistreerde- en gefinancierde zorg. Een typerend voorbeeld van deze mismatch tussen het dbc-systeem en het zo goed mogelijk aansluiten op de zorgbehoefte van de patiënt zijn de NAO (niet anders omschreven) diagnoses middels de DSM. Volgens gegevens van GGZ Nederland gaat het hierbij om circa 50% van de diagnose-behandel-combinaties in de ggz. De onderliggende boodschap in deze constatering is dat in het dbc-systeem een diagnose volgens de DSM een harde eis is om voor vergoeding in aanmerking te komen. Echter, ziektebeelden in de (s)ggz en forensische zorg zijn overwegend a-typisch van aard en er ontbreekt een gouden biologische standaard voor een harde diagnose. Het resultaat is onduidelijke situaties en creatieve improvisaties van behandelaren om zich geforceerd naar een vergoeding te worstelen.

 

Het zorgclustermodel

In het zorgclustermodel wordt de zorgvraag van de patiënt gegroepeerd op basis van de aard en ernst van het probleem. Dit heeft als gevolg dat niet langer de klinische diagnose, maar de zorgvraag leidend is. Geen hap-klaar pakket aan zorgminuten aan de hand van een diagnose maar een flexibel zorgaanbod gericht op de specifieke zorgbehoefte van de patiënt. Regiebehandelaren kunnen tijdens het zorgtraject op- of afschalen qua frequentie en intensiteit naar aanleiding van de uitkomst van de ingebouwde evaluatiemomenten.

De zorgbehoefte van de patiënt wordt gemeten aan de hand van de HoNOS+. Het invullen van deze vragenlijst door de behandelaar resulteert in een zorgprofiel met een bijbehorend zorgcluster. Het model kent drie superclusters, namelijk X: niet psychotisch, Y: psychotisch en Z: organisch. Elk supercluster kent een onderverdeling in clustergroepen, die vervolgens weer onderverdeelt worden in een totaal aantal van 21 zorgclusters (zie beslisboom in onderstaande afbeelding).

Het zorgclustermodel moet een aantal voordelen met zich mee brengen. Een verminderde administratieve last, een betere aansluiting op de zorgbehoefte van de patiënt en een betere sturing en beheersing met een kostenefficientere uitkomst.

Echter, het zijn niet enkel positieve berichten omtrent de doorontwikkeling van de huidige productstructuur. Gedachte- en besluitvorming heeft zich vrijwel volledig in bestuurs- en beleidskringen afgespeeld. Uit inhoudelijk kritisch onderzoek komen enkele bezwaren tegen het zorgclustermodel naar voren. Zo lijkt de zorgclustering niet gebaseerd op overtuigende analyses en zijn er twijfels bij het loskoppelen van internationaal erkende classificatiesystemen als dsm- icd en icf.

 

Stand van zaken

De huidige situatie is dat een aantal instellingen verplicht zijn door de NZa de pilot te draaien per 1 januari 2018 tot en met december 2019 en belast zullen worden met extra administratieve last. De registratie middels het zorgclustermodel dient namelijk parallel te lopen aan het huidige dbc-systeem. Ervaring leert dat ondersteuning in de huidige fase nuttig kan zijn.
Wat betekent de overgang naar het zorgclustermodel voor uw patiëntenpopulatie? Welke gevolgen gaat dit hebben voor uw zorginkoop afspraken voor de komende jaren? Welke veranderingen gaan er plaatsvinden voor uw ict-systeem? Gaat uw instelling meedoen aan de tweede fase van de pilot?

 

De consultants van Cure4 kunnen u hier in ondersteunen. Neem gerust contact met ons op en laat u informeren over de mogelijkheden.

Bob Caris
Consultant Cure